Внутриартериальный тромболизис при ишемическом инсульте

Тромболизис — метод лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Внутриартериальный тромболизис при ишемическом инсульте

Тромбообразование — одно из самых распространенных патологических явлений в организме человека, борьба с которым должна быть своевременной. Данный процесс приводит к многим неблагоприятным последствиям вплоть до смерти человека. Для избавления от него доктора могут назначить тромболизис.

Общие сведения о тромболизисе

В организме каждого человека происходит естественный процесс тромболизиса. Он осуществляется с помощью особых ферментов, находящихся в крови. Но данные вещества не способны в полной мере справиться с крупными кровяными сгустками. Они эффективны только при наличии небольших тромбов.

В результате образующиеся крупные сгустки блокируют просвет сосуда полностью или частично. Из-за этого происходит сбой кровообращения, что приводит к голоданию клеток организма и даже их отмиранию. Такое явление нарушает функционирование внутренних органов.

Поэтому встает вопрос, как растворить тромб? Для решения этой задачи применяют артифициальный тромболизис. Сущность методики заключается в том, что врач вводит в вены медикаменты, которые предназначены для рассасывания кровяных сгустков.

Тромболитическое лечение осуществляется двумя способами:

  1. Системный. Особенность его состоит в том, что совершенно неважно, где именно располагается кровяной сгусток. Лекарство распространяется по всему организму вместе с кровью и в итоге сталкивается с тромбом, рассасывая его. Но у такого способа тромболизиса имеется один минус — необходимость использования большой дозировки медикамента, что негативно отражается на кровеносной системе.
  2. Локальный. Этот метод отличается тем, что лекарство вводят непосредственно в тот участок, где находится кровяной сгусток. Препарат поставляется к сосуду с помощью катетера. Данный способ достаточно сложен, выполнение контролируется рентгеновским аппаратом.

Какому методу отдать предпочтение при осуществлении тромболитического лечения, решает лечащий врач для каждого пациента индивидуально.

Где проводится тромболитическая терапия? Лечение может осуществляться как на дому, так и после госпитализации. Неотложное тромболитическое лечение является самым действенным, так как обладает преимуществом относительно времени проведения. Ведь чем раньше выполнить процедуру, тем больше шансов спасти человека.

В этом отношении госпитальный тромболизис обладает существенным минусом. Его назначают только после того, как полностью обследуют пациента. Поэтому скорость проведения терапии ниже, но зато удается проверить наличие противопоказаний к применению тромболитиков, что позволяет избежать многих неблагоприятных осложнений.

Применение тромболизиса при инсульте и инфаркте

Инсульт головного мозга — опасная патология, которая нередко приводит к летальному исходу. Даже если человек выживает, ему очень трудно дается восстановление. Ведь при заболевании перекрывается кровоснабжение клеток мозга, что приводит к острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК) и отмиранию тканей.

Тромболизис при инсульте помогает предотвратить неблагоприятные последствия. Он быстро рассасывает тромб и предупреждает некроз мозговых клеток. При этом нужно успеть ввести препарат в течение 6 часов с момента возникновения признаков патологии.

То же самое происходит и при инфаркте сердечной мышцы. Заболевание также возникает вследствие закупорки просвета артерии тромбом. Нередко это сопровождается тромбофлебитом.

Чтобы ткани миокарда не погибли, следует провести тромболитическое лечение.

Оно позволяет устранить острый коронарный синдром (ОКС), уменьшить площадь поражения мышцы, сохранить функцию левого желудочка, который качает кровь, а также снизить риск развития осложнений и обеспечить стабильную работу сердца.

Когда необходимо тромболитическое лечение?

Показаниями к проведению тромболизиса являются различные заболевания сердца и сосудов, которые объединяет такое явление, как тромбообразование. К подобным болезням относятся:

  1. Инсульт.
  2. Инфаркт миокарда.
  3. ТЭЛ — тромбоэмболия легкого.
  4. Блокировка сгустком глубоких вен, периферических артерий или искусственных протезов, расположенных в сосудистых просветах.

Необходимость тромболитического лечения определяется лечащим доктором после проведения обследования пациента.

Кому нельзя назначать терапию?

Доктора выделяют несколько факторов, при наличии которых проведение тромболитической терапии невозможно. Если назначить лечение, не обратив внимание на противопоказания, есть высокий риск развития осложнений.

Запрещается делать тромболизис при таких патологиях:

  1. Повышенное артериальное давление.
  2. Сахарный диабет.
  3. Аллергия на лекарства, применяемые в процессе лечения.
  4. Повреждения сосудов.
  5. Злокачественные опухоли.
  6. Плохая свертываемости крови.
  7. Почечная или печеночная недостаточность.
  8. Заболевания пищеварительных органов.
  9. Болезни, которые способны спровоцировать кровотечение, например, аневризма.

Кроме патологических состояний не разрешается проводить тромболитическую терапию женщинам, которые вынашивают ребенка, а также людям, принимающим антикоагулянты, перенесшим недавно операцию или получившим в последние 2 недели травму черепа. Также противопоказан тромболизис пациентам, чей возраст более 75 лет.

Чем растворяют тромбы?

В медицине есть огромное количество тромболитических препаратов. Они постоянно совершенствуются. На текущий момент существуют следующие разновидности медикаментов, отличающиеся характером воздействия:

  1. Натуральные ферменты. Их применяют только при системном проведении ТЛТ. Помогают восстановить фибринолиз, оказывают рассасывающее действие на тромбы. Но препараты влияют и на весь организм, что чревато возникновением кровотечений, развитием аллергии. Поэтому используют их ограниченно.
  2. Средства генной инженерии. Восстанавливают фибриноген в крови. Воздействуют только на кровяной сгусток. Они отличаются моментальным растворением в крови, поэтому применяют их с осторожностью.
  3. Препараты усовершенствованной группы. Характеризуются тем, что действуют избирательно и долгий период.
  4. Комбинированные лекарства. В их состав входят сразу несколько медицинских средств.

Из всех групп можно выделить несколько тромболитиков, которые чаще всего используются для проведения тромболизиса. К ним относятся:

  • «Стрептокиназа». Обладает самой низкой стоимостью среди всех тромболитических препаратов. Минус ее применения заключается в том, что у человека часто бывает ее непереносимость, развивается аллергия и прочие неприятные осложнения.
  • «Урокиназа». Несмотря на то, что цена этого препарата выше предыдущего, преимущества его невелики. При использовании медикамента требуется дополнительное применение «Гепарина».
  • «Тенектеплаза». В продаже имеет другое название — «Метализе». Вводится инъекционно, требуется применение «Гепарина» и «Аспирина». Препарат способен вызвать кровотечение.
  • «Анистреплаза». Также имеет высокую стоимость. Введение данного средства может осуществляться струйно. При использовании не нужно вводить в вену «Гепарин».
  • «Алтеплаза». Дорогостоящий медикамент, который оказывает высокоэффективное действие. После его использования выживаемость больных значительно выше, чем при применении остальных средств. Однако препарат обладает серьезными побочными явлениями.
  • «Актилаза». Медикамент действует непосредственно на тромб, не вызывает сильного разжижения крови, что предотвращает возникновение кровоизлияния.

Кроме тромболитиков при тромбообразовании применяют другие средства, к примеру, диуретики («Фитолизин»), антикоагулянты («Гепарин»), антиагреганты («Аспирин»). Также для устранения симптомов, улучшения кровообращения разрешают дополнительно использовать народные средства. В крайних случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

Назначением оперативного или медикаментозного лечения занимается доктор, с учетом состояния пациента, степени развития патологии, наличия сопутствующих заболеваний и прочих факторов.

Возможные осложнения

Тромболизис способен не только спасти пациента, но и вызвать неблагоприятные последствия. К ним относятся:

  1. Кровотечение. Возникает из-за ухудшения свертываемости крови.
  2. Аллергическая реакция. Проявляется в виде кожных высыпаний, сопровождающихся зудом и отечностью.
  3. Аритмия. Появляется после восстановления коронарного кровотока.
  4. Повторное проявление болевого синдрома. При таком осложнении назначается введение в вену наркотического анальгетика.
  5. Понижение артериального давления. Для устранения этого побочного эффекта достаточно прекратить использование тромболитиков.

Эффективность терапии

Действенность тромболитических таблеток и инъекций зависит в первую очередь от того, насколько своевременно была проведена терапия. Наибольший эффект достигается, если введение препарата осуществлялось не позже 5 часов после возникновения симптомов патологии.

К сожалению, далеко не всегда удается провести тромболизис в течение этого времени. Проблема кроется в том, что не во всех медицинских учреждениях имеется возможность использовать рассматриваемую методику.

Насколько эффективно прошла терапия, можно узнать с помощью обследования. Для этого проводят магнитно-резонансную или компьютерную томографию в случае инсульта или коронарографию при инфаркте сердечной мышцы. Диагностика после тромболизиса показывает расширение просвета сосуда и разрушение кровяного сгустка.

Таким образом, тромболитическая терапия — действенный способ устранения тромбов. Эта методика дает нам ответ на вопрос, как рассосать тромб в ноге и других частях тела. Она помогает быстро добиться рассасывания сгустка крови и избежать последствий, опасных для жизни и здоровья человека.

Источник:

Тромболизис при ишемическом инсульте: какие препараты используются, клинический протокол

Одна из наиболее опасных патологий сердечно сосудистой системы — это ишемический инсульт, который требует максимально эффективного лечения уже в первые часы после возникновения.

Источник: https://dp3.ru/serdtse/trombolizis-metod-lecheniya-serdechno-sosudistyh-zabolevanij.html

Тромболизис при ишемическом инсульте: методы, используемые препараты-тромболитики

Внутриартериальный тромболизис при ишемическом инсульте

Ишемический инсульт является серьезной патологией, грозящей многими осложнениями. Встречается такое нарушение довольно часто, причем в большинстве случаев его вызывает окклюзия сосудов, то есть закупорка тромбом. Разрешить эту проблему позволяет тромболизис. Такую методику называют также тромболитической терапией.

Что такое тромболизис? Методы тромболизиса

Тромболитическая терапия заключается во введении специальных препаратов, которые растворяют тромбы. Такую процедуру рекомендовано проводить в условиях специализированного сосудистого отделения, оснащенного блоком интенсивной терапии или нейрореанимационным отделением.

Тромболизис может быть осуществлен селективным или системным методом. Первый вариант называют также локальным. Селективная терапия является сложной методикой. Прибегают к ней только при невозможности выполнения системного тромболизиса. Препарат нужно вводить непосредственно в зону локализации тромба.

Системная методика означает внутривенное введение препарата. Кровоток разносит его по сосудистой системе, растворяя имеющиеся сгустки. Такой вариант эффективен, когда специалисты не смогли определить точную локализацию тромба.

В ходе тромболизиса пациент получает ударную дозировку препарата, который стремительно разрушает тромб, перекрывший просвет сосуда в мозге. Препарат продолжает поступать через капельницу, завершая процесс разрушения тромба и максимально восстанавливая проходимость артерии.

Тромболизис может быть применен только в первые часы после проявления первых признаков ишемического инсульта. Позже даже самый сильный тромболитик не способен растворить тромб.

Тромболитическая терапия является высокоэффективной методикой, но допустима к применению только при точно установленном диагнозе. Специалисты с точностью в 100% должны определить, что у пациента именно ишемический инсульт. В таком случае картина должна отвечать следующим условиям:

  • диагностированный ишемический инсульт, вызвавший отчетливый неврологический дефицит;
  • прошло не более 3-6 часов после проявления начальных признаков инсульта;
  • артериальное давление пациента не превышает 180/110 мм рт. ст.;
  • в течение последнего полугода пациент не подвергался тромболизису;
  • отсутствуют эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (могут быть источником кровотечения);
  • отсутствуют патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью (геморрагическая сыпь, коагулопатия).

Для постановки точного диагноза и подтверждения отсутствия противопоказаний пациенту в обязательном порядке выполняют диагностику. Она включает компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Тромболизис можно проводить пациентам в возрасте 18-80 лет.

Назначаемые для тромболизиса препараты

В целях тромболитической терапии применяют препараты-тромболитики. Их называют также активаторами плазминогена или тромболитическими агентами. Различают несколько групп таких препаратов:

  1. I поколение. В эту группу включают Стрептокиназу и Урокиназу.
  2. II поколение, включающее Актилизе (Алтеплазу), Проурокиназу.
  3. III поколение, включающее Метализе (Тенектеплаза), Ретеплазу, Анистреплазу.

Принцип действия тромболитиков может различаться. Одни препараты обеспечивают поставку активированного плазмина в организм, другие активирует плазминоген, из которого усиленно начинает образовываться плазмин. Существуют также препараты комбинированного действия.

Стерптокиназу в современной медицине применяют редко из-за ее существенного недостатка – несовместимости с человеческим организмом. Этот фактор означает высокий риск возникновения аллергических реакций. Урокиназа аллергические реакции вызывает редко. Стерптокиназу нужно вводить в течение часа, а применение Урокиназы предполагает внутривенное введения гепарина.

Актилизе необходимо применять в течение первых 4-5 часов. Эффективность терапии напрямую зависит от времени ее начала. Дозировку препарата рассчитывают по массе пациента – по 0,9 мг на 1 кг, но не более 90 мг.

Сначала струйно вводят 10% необходимой дозы, остальной объем поступает инфузионно в течение часа. Если показания того не требуют, то гепарин пациенту не вводят.

По сравнению со Стрептокиназой, Актилизе обеспечивает более высокие показатели выживаемости пациента.

Проурокиназу оптимально применить в течение 6 часов после первых проявлений инсульта, но допускается и терапия в течение первых 12 часов. Дозировка рассчитывается аналогично Актилазе, введение болюсное.

Основой для препарата служат ДНК-рекомбинированные клетки почек человеческих эмбрионов. Проурокиназа может быть гликозированной и негликозированной. Первый вариант привлекателен более быстрым началом действия.

Тромболитики III поколения привлекательны возможностью струйного введения. Метилазе вводят однократно в течение не более 10 секунд. Дозировку препарата рассчитывают по массе тела пациента, от нее же зависит объем подготовленного раствора.

При весе до 60 кг необходимо ввести 30 мг препарата, то есть 6 мл раствора. Если вес составляет 80-90 кг, то нужно 45 мг препарата, что составляет 9 мл раствора. Эффективность терапии повышает введение гепарина и ацетилсалициловой кислоты.

Ретеплазу используют в 2 приема. Инъекцию делают в течение 2 минут, повторное введение через полчаса.

Анистреплаза представлена тандемом Стрептокиназы с плазминогеном. Такой комплекс обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Препарат вводят однократно в дозе 30 ЕД в течение 2 минут.

Тромболитики растворяют тромбы, но не предотвращают повторного их образования. Этот фактор означает возможность рецидива. Чтобы избежать его, в дальнейшее лечение включают прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

У тромболизиса при ишемическом инсульте множество побочных эффектов. Наиболее часто встречающееся осложнение – кровотечение. Риск таких последствий снижается при использовании фибринспецифических средств.

Тромболитическая терапия допускается далеко не для всех пациентов. Список противопоказаний у такого лечения довольно широк.

Его не проводят, если у пациента:

  • повторный инсульт;
  • артериальное давление превышает 185 мм рт. ст. по систоле и 110 мм рт. ст. по диастоле;
  • есть абсцесс или новообразование в головном мозге;
  • наблюдалась остановка сердца до болезни (учитывают 10-дневный период);
  • уровень глюкозы в крови не попадает в пределы 2,8-22,2 ммоль/л;
  • геморрагическая сыпь;
  • сосудистые мальформации;
  • снижены коагуляционные свойства крови;
  • перед инсультом был эпилептический припадок;
  • серьезные нарушения в работе печени или почек;
  • в течение последних 3 месяцев был сильный ушиб головы или травма черепного свода;
  • в течение 2 недель проводилось оперативное вмешательство;
  • в течение последних 20 дней были внутренние кровотечения.

Противопоказан тромболизис беременным женщинам, а также кормящим грудью. Первые 2 недели после родов такое лечение запрещается.

Если мозговое кровообращение нарушено незначительно либо состояние пациента стало лучше, то тромболитическая терапия не требуется.

Существует также ряд относительных противопоказаний. При их наличии решение о возможности терапии принимает специалист. Это необходимо в случае масштабных ожогов, переломов костей, острого перикардита, инфекционного эндокардита и ряда других патологий.

Тромболизис после ишемического инсульта может быть выполнен только после тщательной диагностики, включая компьютерную либо магнитно-резонансную томографию. Исследования нужны для подтверждения отсутствия противопоказаний. В этом кроется и недостаток методики – необходимость диагностики означает потерю времени.

Тромболитическая терапия после ишемического инсульта эффективна, но должна проводиться только в первые часы после проявления начальных признаков патологии. Такое лечение имеет довольно много противопоказаний, потому перед его началом необходимо провести ряд исследований.

Источник: https://serdce.biz/zabolevaniya/ibs/insulty/trombolizis-pri-ishemicheskom-insulte.html

Тромболизис при ишемическом инсульте: показания и противопоказания, рекомендации, протокол

Внутриартериальный тромболизис при ишемическом инсульте

Нарастающая частота церебрального ишемического инсульта и его «омоложение», в конечном итоге приводящие к крайне неблагоприятным социально-экономическим последствиям, заставляют пересмотреть традиционную технологию лечения и реабилитации пациентов с этим тяжелым заболеванием.

Новые подходы к лечению ишемического инсульта, прежде всего, включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания с помощью восстановления кровотока в окклюзированном сосуде, что позволяет предотвратить или минимизировать объем и тяжесть поражения головного мозга.

Согласно последним рекомендациям Европейской инсультной организации (ESO) и Американской инсультной ассоциации, тромболитическая терапия (ТЛТ), проводимая при помощи рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза), является наиболее эффективным методом терапии при ишемическом инсульте (класс I, уровень доказательности А).

Проведение терапевтической реперфузии целесообразно в пределах первых часов с момента острой окклюзии, затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.

Введение фибринолитических препаратов может осуществляться двумя способами:

  • а) системный тромболизис, когда фибринолитик вводится в периферическую вену;
  • б) селективный тромболизис, при котором препарат вводится через катетер, установленный непосредственно в окклюзированной внутримозговой артерии.

Первым мультицентровым рандомизированным двойным слепым плацебоконтролируемым испытанием rt-PA явилось исследование NINDS (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995), в которое были включены 624 пациента с острым ишемическим инсультом. Лечение rt-PA начиналось в первые 3 ч развития заболевания, препарат применялся в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг).

Первые 10% дозы вводились внутривенно болюсно, оставшаяся часть — в виде инфузии в течение 1 ч.

В группе, получавшей rt-PA, уровень функционального восстановления был на 30% выше по сравнению с группой плацебо, однако в основной группе в 6,4% случаев наблюдалось развитие симптомных внутримозговых кровоизлияний в течение первых 36 ч от начала инсульта, тогда как в группе, получавшей плацебо, — только в 0,6% случаев.

Несмотря на преобладание пациентов с геморрагической трансформацией в группе, получавшей rt-PA, достоверных различий между группами по уровню летальности отмечено не было. Результаты данного исследования позволили Инспекции по контролю качества пищевых и лекарственных продуктов США (FDA) одобрить системную ТЛТ с помощью rt-PA в качестве метода лечения ишемического инсульта.

При проведении объединенного анализа исследований NINDS, ECASS и ATLANTIS была выявлена тесная связь между эффективностью лечения и временем введения rt-PA: у пациентов, которым ТЛТ проводилась в первые 180 мин от начала инсульта, вероятность положительного исхода была наибольшей.

В первые 90 мин отношение шансов (ОШ) составило 1,96; 95% доверительный интервал (ДИ) — 1,30-2,95. В период с 91-й до 180-й минуты ОШ составило 1,65; 95% ДИ 1,23-2,22 [6].

За пределами 3-часового терапевтического окна (до 4,5 ч от начала заболевания) сохранялась вероятность благоприятного исхода (ОШ 1,34; 95% ДИ 1,04-1,72).

Позднее (от 4,5 до 6 ч) тромболизис был неэффективен (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,84-1,29).

Таким образом, были созданы предпосылки для проведения следующего Европейского кооперативного исследования острого инсульта (ECASS 3), завершившегося в 2008 г., результаты которого показали эффективность и безопасность внутривенного тромболизиса в пределах до 4,5 ч от начала заболевания.

С 2001 г. проводится международный регистр тромболитической терапии при ишемическом инсульте — SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke), основной задачей которого является подтверждение безопасности и эффективности тромболизиса в рутинной клинической практике.

В настоящее время в SITS принимают участие около 500 центров в Европе, Австралии и Азии, в исследование включены более 20 000 пациентов с инсультом, которым был проведен тромболизис при помощи rt-PA.

По итогам регистра в условиях реального клинического использования тромболизис оказался более безопасным и эффективным методом лечения по сравнению с рандомизированными контролируемыми испытаниями.

В настоящее время фибринолитические препараты I поколения (стрептокиназа, стрептодеказа) для лечения ишемического инсульта не применяются, поскольку во всех исследованиях с их назначением была показана высокая частота геморрагических осложнений, приводящая к достоверно более высокой летальности по сравнению с группами, получавшими плацебо.

Из-за высокого риска внутричерепных кровоизлияний Европейская инсультная организация исключила стрептокиназу из своих рекомендаций и не рекомендовала ее для лечения ишемического инсульта.

Фибринолитические препараты II поколения, созданные с помощью генной инженерии (rt-PA), лишены недостатков, присущих препаратам I поколения, прежде всего, антигенной активности и системного влияния на уровень фибриногена.

Механизм действия тромболитиков II поколения связан с превращением плазминогена в плазмин, расщепляющий нити фибрина в тромбе. Препараты данной группы обладают относительной фибрин-специфичностью, т. е. их активация происходит в области свежего тромба, влияние же на циркулирующий фибриноген невелико.

Для системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в настоящее время используется препарат rt-PA (алтеплаза). Ее применение показано в течение первых 3 ч от начала развития инсульта у больных в возрасте от 18 до 80 лет.

При системном тромболизисе алтеплаза вводится в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг), 10% дозы вводятся в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты, оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1ч.

Показания к проведению тромболизиса

Ишемический инсульт должен быть подтвержден при помощи методов нейровизуализации – и МРТ, МРА. Кроме того, должны быть соблюдены следующие условия:

  • диагноз поставлен неврологом сосудистого центра;
  • время от начала инфаркта мозга – не более 3 часов, в некоторых случаях допустимо превышение интервала до 4,5 часов;
  • результаты КТ и МРТ должен оценить специалист;
  • отсутствие признаков кровотечения из других органов;
  • отсутствие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
  • коагулограмма с допустимыми показателями, в том числе МНО

Источник: https://neuro-orto.ru/bolezni/ynsult/trombolizis-pri-ishemicheskom-insulte.html

WikiMedikal.Ru
Добавить комментарий