Муцинозная цистаденома поджелудочной железы прогноз

Кистозные опухоли поджелудочной железы

Муцинозная цистаденома поджелудочной железы прогноз

Понятие кистозной патологии поджелудочной железы включает в себя большую группу заболеваний с различными этиологией и патогенезом, структурой и прогнозом, общей чертой которых является наличие кисты. В настоящее время выделяют две группы кистозных поражений поджелудочной железы — псевдокисты и кистозные опухоли поджелудочной железы.

Международная гистологическая классификации ВОЗ кистозных опухолей поджелудочной железы

  • серозная цистаденома (СЦА);
  • муцинозная цистаденома (МЦА);
  • пограничная кистозная опухоль;
  • цистаденокарцинома (ЦАК);
  • внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль (ВПМО).

Кистозные опухоли чаще встречаются у женщин от 40 до 60 лет. При этом отсутствуют причины, характерные для формирования воспалительных кист. Имеются данные об усиленном росте кистозных опухолей во время беременности.

Серозная цистаденома представляет собой многокамерное кистозное образование, внутри которого содержится прозрачная водянистая жидкость.

Характерной особенностью макроскопического строения серозной кистозной опухоли ПЖ является наличие в ее полости множества перегородок, делящих полость кисты на большое количество мелких камер. Такой вариант строения кистозной опухоли называется микрокистозным.

СЦА считается доброкачественной кистозной опухолью ПЖ с низким потенциалом к малигнизации. Тем не менее, в литературе описаны наблюдения ее злокачественной трансформации.

Муцинозная цистаденома ПЖ в большинстве наблюдений представляет собой крупную кисту с 2-5 внутриполостными перегородками, заполненную вязкой слизью. МЦА располагается преимущественно в хвосте ПЖ.

Согласно одной из наиболее распространенных гипотез, муцинозная кистозная опухоль развивается из эктопированной ткани левого яичника, расположенного в непосредственной близости от закладки дистальных отделов ПЖ в периоде раннего внутриутробного развития.

МЦА имеет очень высокий потенциал к злокачественной трансформации. Было установлено, что в эпителиальном слое с течением времени появляются участки тяжелой дисплазии, переходящие на отдельных участках в carcinoma in situ. В связи с этим дополнительно была выделена группа пограничных опухолей ПЖ, которая является переходной от доброкачественной цистаденомы к злокачественной.

Цистаденокарцинома — злокачественный вариант кистозной опухоли ПЖ. Наиболее часто она развивается из МЦА.

Одной из особенностей макроскопического строения злокачественной кистозной опухоли является преобладание внутриполостного тканевого компонента над жидкостным, что обусловлено чрезмерным разрастанием опухолевой ткани.

В зависимости от прорастания опухоли за пределы стенки кисты выделяют инвазивный и неинвазивный варианты ЦАК, причем инвазивный ее рост носит инфильтративный характер, как и при протоковой аденокарциноме ПЖ.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль развивается из эпителия протока ПЖ или его притоков первого порядка и поэтому обычно имеет связь с главным или крупным боковым протоком ПЖ.

Опухоль представляет собой множественные мелкие кисты без общей капсулы или кистозно-расширенный проток ПЖ, в котором иногда удается визуализировать муцинпродуцирующий сосочек. Характерным признаком ВПМО является наличие расширенного или крупного бокового протока ПЖ, связанного с кистами.

Эта кистозная опухоль чаще располагается в области головки или крючковидного отростка ПЖ. Внутри она заполнена густой слизью и множественными папиллярными разрастаниями. По данным G. Kloppel et al. (1998 г.

), на момент установления диагноза 5-30% ВПМО обладают злокачественным неинвазивным характером, а 15-40% являются инвазивным папиллярно-муцинозным раком. При этом около половины инвазивных опухолей метастазируют.

Существует также классификация ВПМО ПЖ по локализации, в соответствии с которой выделяют 3 типа: опухоли главного протока, боковых протоков и смешанные. Многие авторы считают, что опухоли боковых протоков имеют более благоприятный прогноз, нежели другие варианты ВПМО.

Истинные кисты поджелудочной железы представляют собой выстланные эпителием мешотчатые полости, образующиеся в паренхиме органа.

Такие кисты могут быть одиночными и множественными, иметь шаровидную, овоидную или неправильную форму, оказываться едва заметными образованиями или, напротив, представлять полости, вмещающие несколько литров жидкости, содержать бесцветную, зеленоватую, коричневую жидкость или студенистые массы.

Клиника.

Клинические проявления кистозных опухолей ПЖ скудны и неспецифичны.

Среди наиболее часто встречающихся симптомов отмечают:

  • ощущение дискомфорта и боли в верхних отделах живота,
  • наличие пальпируемого опухолевидного образования,
  • снижение массы тела.

К редким симптомам при локализации кистозной опухоли в головке ПЖ отмечаются:

  • механическая желтуха,
  • хроническая дуоденальная непроходимость.

Клиническую картину ВПМО определяет избыточная секреция муцина, что препятствует нормальному оттоку панкреатического сока, приводит к постепенному расширению главного панкреатического протока или его ветвей и, как следствие, к постепенно присоединяющимся признакам хронического панкреатита (ХП).

В ряде наблюдений превалирует клиническая картина острого панкреатита (ОП) умеренной степени тяжести.

Хроническая недостаточность функции ПЖ может приводить к развитию сахарного диабета или появлению стеатореи.

Нередко развивается желтуха — либо в результате закупорки ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки вязкой слизью, либо при сдавлении общего желчного протока массивной обычно злокачественной опухолью, либо при врастании в стенку общего желчного протока солидного компонента опухоли.

Диагностика.

Диагностика кистозных опухолей основана преимущественно на использовании инструментальных методов. Дополнительную информацию дают некоторые лабораторные показатели (определение уровня онкомаркеров) и инвазивные методы (тонкоигольная пункция образования с последующим цитологическим и биохимическим исследованием его содержимого).

Для диагностики кистозных опухолей в настоящее время применяют следующие методы:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ);
  • Компьютерная томографии (КТ);
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет большие возможности не только в диагностике кистозных опухолей ПЖ, но и получении изображения внутренней структуры кисты с одновременной оценкой некоторых физических свойств внутриполостной жидкости, при исследовании в режиме Т1- и Т2-взвешенных изображений;
  • Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ) является основным методом исследования при подозрении на ВПМО;
  • Магнитно-резонансная панкреатикохолангиография (МРПХГ), особенно после введения секретина для расширения протоков ПЖ, по точности сопоставима с результатами классической ЭРПХГ;
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Чувствительность и специфичность ПЭТ по сравнению с КТ в диагностике кистозных опухолей были 95, 98% и 64, 87% соответственно.
  • Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС);
  • Определение уровня онкомаркеров (СЭА, СА 19-9, СА 125, СА 72-4) в содержимом кистозного образования ПЖ;
  • Чрескожная тонкоигольная пункция с биохимическим и цитологическим исследованием его содержимого.

Лечение.

Кистозные опухоли ПЖ подлежат хирургическому удалению, однако способы хирургического вмешательства могут быть различны. Поэтому очень важен дифференциальный диагноз этих новообразований.

Серозная цистаденома поджелудочной железы.

Низкий злокачественный потенциал СЦА позволяет проводить динамическое наблюдение за этими опухолями. Показаниями к оперативному лечению являются:

  • механическое сжатие близлежащих органов и связанные с ним синдромы компрессии;
  • наличие выраженного болевого синдрома;
  • размеры опухоли более 5 см;
  • невозможность исключения муцинозной кистозной опухоли или других новообразований поджелудочной железы

Варианты оперативных вмешательств:

  • Энуклеация опухоли;
  • Экономные и сегментарные резекции ПЖ с опухолью;
  • Панкреатодуоденальная резекция (при локализации опухоли в области головки и перешейка);
  • Дистальная резекция ПЖ.

Муцинозная цистаденома поджелудочной железы.

В связи с высоким злокачественным потенциалом имеются абсолютные показания к оперативному лечению.

Варианты оперативных вмешательств:

  • Дистальная резекция ПЖ;
  • Дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки;
  • Панкреатодуоденальная резекция (при локализации новообразования в области головки).

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль.

Также требует обязательного оперативного лечения, в связи с высоким риском малигнизации.

Варианты оперативных вмешательств:

  • Панкреатодуоденальная резекция (при локализации новообразования в области головки);
  • Дистальная резекция ПЖ (при локализации новообразования в области хвоста ПЖ);
  • Субтотальная дистальная резекция ПЖ (при локализации новообразования в области тела поджелудочной железы);
  • Тотальная панкреатэктомия (при тотальном поражении ПЖ).

В нашем отделении выполняется весь спектр оперативных вмешательств при кистозных опухолях поджелудочной железы.

Источник: http://hbp.kharkov.ua/cystic-tumors-pancreas/

Цистаденома поджелудочной железы как причина кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка у беременной

Муцинозная цистаденома поджелудочной железы прогноз

Авторы:

  • И. П. Парфенов
    Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, кафедра хирургических болезней №2 Белгородского государственного университета
  • А. А.

    Карпачев
    Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, кафедра хирургических болезней №2 Белгородского государственного университета

  • А. Л.

    Ярош
    Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, кафедра хирургических болезней №2 Белгородского государственного университета

  • А. М.

    Мишустин
    Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, кафедра хирургических болезней №2 Белгородского государственного университета

  • В. Д.

    Полянский
    Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, кафедра хирургических болезней №2 Белгородского государственного университета

  • И. Е.

    Пархоменко
    Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, кафедра хирургических болезней №2 Белгородского государственного университета

  • Э. Д.

    Ахундов
    Кафедра гистологии Азербайджанского медицинского университета, Травматологическая и ортопедическая клиническая больница Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, Баку

  • Х. К. Мурадов
    Кафедра гистологии Азербайджанского медицинского университета, Травматологическая и ортопедическая клиническая больница Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, Баку
  • И. О. Алиева
    Кафедра гистологии Азербайджанского медицинского университета, Травматологическая и ортопедическая клиническая больница Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, Баку
  • Г. Г. Садыхова
    Кафедра гистологии Азербайджанского медицинского университета, Травматологическая и ортопедическая клиническая больница Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, Баку

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1): 68-69

Просмотрено: 1653 Скачано: 447

Опасность развития синдрома портальной гипертензии связана в первую очередь с возникновением ряда осложнений, реально угрожающих жизни больного, к которым относятся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, асцит и печеночная энцефалопатия [3].

Наиболее грозным по праву считается кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, так как летальность после первого эпизода кровотечения составляет 50-70%. Еще 30-50% остальных больных впоследствии умирают от рецидива кровотечения [5, 7].

Изолированное поражение селезеночной вены ряд авторов обозначают как «левосторонняя или селективная портальная гипертензия». Эта форма гипертензии наиболее часто встречается в детском возрасте.

У взрослых внепеченочная портальная гипертензия может быть обусловлена сдавлением воротной вены и ее притоков объемным процессом (опухолью или кистой).

Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ [6], выделяют следующие варианты кистозных опухолей поджелудочной железы: 1) серозную цистаденому; 2) муцинозную цистаденому; 3) пограничную кистозную опухоль; 4) цистаденокарциному; 5) внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль.

Муцинозная цистаденома в большинстве наблюдений представляет собой крупную кисту с 2-5 внутриполостными перегородками, заполненную вязкой слизью. Муцинозная цистаденома располагается преимущественно в хвосте поджелудочной железы [2, 4].

Стенка муцинозной кистозной опухоли выстлана изнутри однослойным призматическим эпителием, содержащим в цитоплазме гранулы муцина. Интересно, что стромальная (поддерживающая эпителий) ткань муцинозной кистозной опухоли по микроскопическому строению очень напоминает стромальную ткань яичника.

Этот морфологический признак считается характерным только для муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы [1, 9].

Согласно одной из наиболее распространенных гипотез, муцинозная кистозная опухоль развивается из эктопированной ткани левого яичника, расположенного в непосредственной близости от закладки дистальных отделов поджелудочной железы в периоде раннего внутриутробного развития [8].

Приводим наше наблюдение.

Больная Б., 42 лет, госпитализирована в отделение патологии беременных №2 перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа 22.10.09 с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту с примесью крови. Из анамнеза: с 09.10 по 22.

10 находилась на лечении в хирургическом отделении городской больницы №1 Старого Оскола по поводу кровотечения из острых язв желудка, беременность 29 нед.

Проводимое консервативное лечение (гемостатическая, противоязвенная, заместительная терапия) было малоэффективным, в связи с чем после стабилизации состояния больная переведена в больницу Святителя Иоасафа.

При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы и слизистые бледные, дыхание везикулярное, АД 110/70 мм рт.ст., пульс 120 в 1 мин, живот увеличен беременной маткой, стул дегтеобразный, однократный. Анализ крови: Нв 96 г/л, эр. 3,02·1012 , тр. 202·109, л. 7,7·109, э. 1%, п. 5%, с. 71%, лимф. 17%, мон. 6%.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: правая доля печени размером 135×130 мм, контур ровный, структура однородная, эхогенность средняя. Внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь растянут, умеренно напряжен, толщина стенки 1,5 мм, содержимое мелкодисперсное. Диаметр общего желчного протока 5 мм, воротной вены 13 мм, средняя скорость кровотока 19 см/с.

Поджелудочная железа не увеличена, контур неровный, эхогенность паренхимы неравномерна. В проекции хвоста поджелудочной железы, ворот селезенки определяется кистозное образование диаметром до 8 см с капсулой и пристеночным эхогенным компонентом. Селезенка размером 125×50 мм, структура однородная, диаметр селезеночной вены 11 мм.

В воротах селезенки, эпигастральной области портокавальные анастомозы. При МРТ от 22.10 поджелудочная железа размерами: головка до 21 мм, тело до 20 мм. Контуры ее четкие, ровные. Проток поджелудочной железы не расширен.

В проекции хвоста поджелудочной железы, между нижней стенкой желудка, верхним полюсом левой почки и селезенкой визуализируется кистозное образование с четкими ровными контурами, гомогенным содержимым, размером 86×68×72 мм, селезенка размером 118×47 мм, контуры ее ровные, структура без очаговых изменений (рис. 1).Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография больной Б.

Опухоль поджелудочной железы (стрелка). гастродуоденоскопия (ВГДС) (22.10): варикозное расширение вен свода и кардиального отдела желудка III степени, рубцующаяся язва задней стенки средней трети тела желудка (рис. 2).Рисунок 2. Эндофотография. Варикозно-расширенные вены свода желудка (стрелка). Предполагаемый срок беременности по шевелению плода и данным УЗИ 28-29 нед.

Ввиду отсутствия признаков угрозы прерывания беременности, удовлетворительного состояния плода по данным УЗИ и допплерометрии решено продолжить медикаментозную гемостатическую терапию. 29.

10 в 22 ч 50 мин у больной вновь появляется клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения, которое трижды в течение суток рецидивирует и не поддается консервативному лечению, включающему установку зонда Блейкмора. Коагулограмма от 30.10: протромбиновый индекс 79%, МНО 1,27 ед., фибриноген 4,3 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 31 с, ТВ 16 с.

Общий анализ крови: Нв 81 г/л, эр. 2,59·1012, Нt 23, рН крови 7,39, ВЕ 32 ммоль/л, рО2 вен 19 мм рт.ст., рСО2 32 мм рт.ст. В общем анализе мочи протеинурия 1,0 г/л, ацетон ++, бактериурия ++++, лейкоциты до 50 в поле зрения, эритроциты 10-12 в поле зрения. При контрольной ВГДС в желудке большое количество алой крови, в остальном картина прежняя.

С учетом тяжести состояния беременной, обусловленного рецидивирующим кровотечением из варикозно-расширенных вен желудка, невозможности эндоскопической остановки кровотечения, наличия анемии, появления кетоацидоза, ведущего к прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода с изменениями по данным кардиотокографии (тахикардия от 190 ударов в 1 мин, с проявлениями дистресса плода, характеризующимися агрессивным монотонным типом кардиотокограммы) решено в экстренном порядке провести родоразрешение путем кесарева сечения.

30.10 больная была оперирована, произведены лапаротомия, кесарево сечение по Дерфлер. При ревизии органов брюшной полости в области хвоста поджелудочной железы определялось опухолевидное образование (кистозная опухоль) диаметром до 8 см, селезенка увеличена, других патологических изменений органов брюшной полости выявлено не было.

Выполнена резекция поджелудочной железы на границе тело-хвост в блоке с опухолью и селезенкой. При гистологическом исследовании обнаружена муцинозная цистаденома поджелудочной железы, селезенка обычного строения. Осложнений послеродового и послеоперационного периода не было. Ребенок мужского пола массой 1655 г, длиной 35 см.

Больная осмотрена через 1 мес, жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное, при контрольной ВГДС патологических изменений нет.

Таким образом, одной из причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть варикозное расширение вен желудка на фоне селективной портальной гипертензии, вызванной цистаденомой поджелудочной железы.

Тщательный сбор анамнеза, а также использование в комплексной диагностике методов ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии позволяют установить правильный диагноз и выбрать тактику оперативного лечения.

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у беременных тактика должна определяться состоянием плода и матери, из-за этого быть более активной, поскольку постгеморрагическая анемия неизбежно приводит к прогрессирующей внутриутробной гипоксии.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2011/1/030023-12072011117

WikiMedikal.Ru
Добавить комментарий